Ожирение
Необходимость ведения дневника питания, который позволяет:
1) проанализировать пищевой рацион пациента, количество реально съедаемой пищи, периодичность питания и ситуации, провоцирующие лишние приемы пищи; 2) сформировать осознанное отношение к питанию; 3) выявить нарушения в питании, которые привели к увеличению веса; 4) определить изменения, которые необходимо ввести в рацион питания, чтобы снизить вес, а впоследствии избежать ситуаций, приводящих к перееданию; 5) правильно спланировать индивидуальный пищевой рацион. Пациенты самостоятельно учатся рассчитывать суточный калораж исходя из их реальной массы тела с учетом пола, возраста и уровня физической активности. Для этого на первом этапе рассчитывается скорость основного обмена по представленной ниже формуле, полученный результат умножается на 240 (перевод из мДж в ккал):
На втором этапе рассчитывают суммарный расход энергии: при низкой физической активности полученный на первом этапе результат умножается на коэффициент 1,1; при среднем уровне — на коэффициент 1,3; при высоком уровне — на 1,5. Для создания отрицательного энергетического баланса суточная калорийность уменьшается на 500 ккал, при этом для женщин она должна быть не менее 1200 ккал/сут, для мужчин — 1500 ккал/сут. Если же исходная суточная калорийность питания составляла 3000—5000 ккал, из рассчитанного суммарного расхода энергии вычитается 20 %. После снижения массы тела на 10—15% пересчитывают суточную калорийность, что необходимо для последующего удержания достигнутого результата в течение 6—9 месяцев. Подчеркивается, что изменение характера и режима питания — трудный и длительный процесс. Трудность заключается не только в потере лишних килограммов, но и в поддержании достигнутого эффекта [1, 3].
Жиры являются наиболее энергоемким компонентом пищи: в 1 г жира содержится 9 ккал. Богатые жирами продукты, придавая пище приятный вкус, вызывают слабое чувство насыщения, что способствует перееданию. Именно поэтому уменьшение поступления энергии с пищей должно происходить прежде всего за счет сокращения содержания жиров (менее 30% калоража суточного рациона). На занятии пациенты узнают о различном качестве жиров и продуктах с их преимущественным содержанием. Необходимо уменьшение потребления насыщенных жиров до 8—10% от общего количества жира. Источниками насыщенных жиров являются продукты животного происхождения — сливочное и топленое масло, сало, мясо, птица, рыба, колбасные изделия, молочные продукты. Растительные жиры (за исключением тропических — кокосового и пальмового) содержат преимущественно ненасыщенные жирные кислоты и в них нет холестерина. Практически все продукты с высоким содержанием жира (майонез, сливки, орехи, семечки, жирные сыры, рыбные консервы в масле, торты, пирожные, домашняя выпечка, ветчина, грудинка, чипсы и т.д.) должны быть исключены из рациона. Предпочтение должно отдаваться нежирным продуктам (молоко 0,5% и 1,5%, кефир 1% и 1,8%, творог 0% и 9%, молочные йогурты, сметана 10—15%, постные сорта мяса и рыбы). Обращается внимание пациентов на то, что важно не только правильно выбирать, но и обрабатывать и готовить продукты (не жарить, а тушить; заправлять салаты низкокалорийными приправами, а не майонезом).
Углеводы являются основным источником энергии, поэтому их доля в суточном рационе должна составлять 55—60%. В 1 гр углеводов содержится 4 ккал. Необходимо разъяснить пациентам, что широко распространенное мнение о высокой калорийно -сти углеводов и об отказе от «белого хлеба, макарон и картофеля», как способе снижения массы тела, является ошибочным. Резкое ограничение углеводов нецелесообразно, так как в этом случае происходит замещение их доли в суточном рационе продуктами, содержащими жиры. Подчеркивается, что предпочтение необходимо отдавать сложным углеводам, содержащим пищевые волокна (хлеб грубого помола, крупы, макаронные изделия, овощи, бобовые, фрукты, ягоды). Целесообразно включать в рацион овощи 3—4 раза в день в сыром или приготовленном виде, фрукты не менее 2—3 раз в день. Кроме того, рекомендуется ограничить в рационе продукты, содержащие легко усваиваемые углеводы: сахар, варенье, кондитерские изделия, сладкие напитки, из фруктов — дыня, виноград, бананы, финики.
Белки являются необходимым компонентом пищи. Суточная потребность в них составляет в среднем 1,5 г на килограмм массы тела. При сбалансированном питании за счет белков пищи должно обеспечиваться 15% энергетических потребностей организма. Белковые продукты животного происхождения часто содержат «скрытый» жир, в связи с чем их энергетическая ценность выше, чем белковых продуктов растительного происхождения (соя, фасоль, горох, грибы), содержащих также клетчатку. Поэтому полезно некоторое количество животных белков (примерно 1/3) заменить на растительные. Это позволяет уменьшить калорийность пищи и увеличить поступление балластных веществ, способствующих наполнению желудка и улучшению работы кишечника. Из продуктов, богатых белками, предпочтительнее: нежирные сорта мяса, рыбы; белое мясо птицы; нежирные сорта молока, кефира, творога, сыры (осетинский, адыгейский и др. сорта, где жира менее 30%); бобовые, грибы [1, 12].
Поскольку питание должно быть разнообразным, сбалансированным, и в том числе гипокалорийным, пациентов обучают навыкам замены высококалорийных продуктов на аналогичные, но менее калорийные. Кроме того, важной составляющей программы по снижению массы тела является регулярность питания: наличие 3 основных приемов пищи и, желательно, 2 промежуточных. Необходимо подчеркнуть важность наличия каждого из приемов пищи. Дело в том, что пропуск одного из них неизбежно приводит к перееданию во время другого приема пищи (самым распространенным примером является отсутствие завтрака, неполноценный обед, за которым следует переедание в вечернее и ночное время).
Для того чтобы облегчить понимание данных рекомендаций пациентами, мы делим все продукты на три группы (правило пищевого «светофора»): I — продукты, употребляемые без ограничения; II — продукты, употребляемые в умеренном количестве или по принципу «дели пополам»; III — продукты, употребляемые в минимальном количестве или исключаемые из рациона.
В нашей стране рекомендовать полный отказ от приема алкоголя не представляется возможным: любое застолье сопровождается потреблением того или иного количества алкоголя. В процессе обучения делается акцент на высокой энергетической ценности алкоголя, отмечая, что при постоянном его употреблении даже в небольших количествах не удается достичь основной цели диетотерапии — снижения избыточной массы тела.
