Инфаркт миокарда

Инфарктом называется тяжелое кардиологическое заболевание, при котором наблюдается отмирание тканей миокарда. Этот процесс возникает на фоне кислородного голодания в клетках, вызванного недостатком кровообращения. Даже несмотря на развитие современной кардиологии, смертность от инфаркта остается очень высокой. По данному показателю эта патология лидирует среди всех болезней сердечно-сосудистой системы. Поэтому людям, находящимся в группе риска, необходимо знать, как предотвратить инфаркт. Для этого нужно придерживаться определенных врачебных рекомендаций.

Первичная профилактика

Первичная профилактика инфаркта миокарда включает эффективное лечение хронической ишемической болезни сердца, устранение тех факторов, которые могут привести к возникновению коронаротромбоза, острых и подострых нарушений коронарного кровообращения, нередко переходящих в инфаркт миокарда, коррекцию метаболических (коронарогенных и некоронарогенных) нарушений, на почве которых могут возникать мелкоочаговые некрозы с последующим формированием крупноочагового инфаркта миокарда, выявление больных в предынфарктный период и успешное их лечение, своевременную госпитализацию, интенсивное и эффективное лечение больных с промежуточными формами ишемической болезни сердца.

Меры первичной профилактики инфаркта тесно связаны с профилактикой ишемической болезни сердца.

Предупреждение осложнений инфаркта миокарда

Профилактика осложнений заключается в наиболее ранней госпитализации больного в отделение (блок, палату) интенсивного наблюдения, лечения и реанимации, где проводится весь комплекс описанных ранее мероприятий который направлен не только на лечение инфаркта миокарда, но и на профилактику основных его осложнений. Для предотвращения осложнений необходимы нормализация повышенного артериального давления (при наличии гипертонической болезни), интенсивное лечение сахарного диабета (при его наличии), других сопутствующих заболеваний.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика направлена на предотвращение повторных инфарктов миокарда и практически включает те же мероприятия, которые применяются при первичной профилактике. Имеются сведения о более благоприятном течении ишемической болезни сердца после перенесенного инфаркта миокарда в случаях длительного применения лекарственных препаратов антиангинального действия и антикоагулянтов. Так, при применении в течение 6 мес карбокромена (интенсаина) положительный эффект наблюдается в 2 раза чаще, а ухудшение состояния в 2 раза реже, чем в контрольной группе (Т. Я. Сидельникова, 3. В. Круковская, 1971).

Длительная (в течение года) антикоагулянтная терапия при адекватном терапевтическом уровне протромбинового индекса приводит к снижению смертности и частоты повторных инфарктов миокарда (в среднем в 3 раза), к некоторому повышению трудоспособности.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение РКС, повторных ИМ, развития ХСН и других синдромов. При ее проведении необходимо учитывать данные эхокардиоскопии, ЭКГ, ВЭМ, других нагрузочных тестов, радиовентрикулографии, мониторирования. По возможности желательно такие данные получить при выписке больного из стационара. Различают следующие виды медико-восстановительной терапии (реабилитации):

• а) медикаментозную,
• б) физическую,
• в) психологическую,
• г) половую.

Для вторичной профилактики после острого инфаркта миокарда используют следующие группы лекарств: а) антиагреганты или антикоагулянты непрямого действия, б) бета-адреноблокаторы, в) антагонисты кальция, г) ИАПФ.

В последние годы для предупреждения тромбоза и тромбоэмболии довольно широко используют антиагреганты (аспирин, тиклид т.п.). Длительный прием аспирина снижает смертность на 15-30%, а частоту не фатального повторного ИМ - на 31%. Среднетерапевтическая доза - от 100 до 325 мг / сут, но предпочтение отдают малым дозам - 100 мг / сут в один прием. Более эффективно применение аспирина при нестабильной стенокардии и ИМ без Q. Продолжительность лечения - до года и более. Такая терапия не требует лабораторного контроля, а осложнения бывают довольно редко. Терапевтическая эффективность от назначения антикоагулянтов непрямого действия остается сомнительной. Трудно подобрать оптимальную дозу антикоагулянта в амбулаторных условиях, при этом бывает достаточно высокий процент тяжелых кровотечений (3-8% в течение года).

Как показали многоцентровые исследования, после перенесенного ИМ длительный прием бета-адреноблокаторов снижал общую смертность на 22%, частоту РКС - на 32%, частоту нефатальных повторных ИМ - на 27%. Их целесообразно применять в первую очередь при передне-боковом ИМ с Q в сочетании с желудочковой аритмией и умеренной сердечной недостаточностью. Именно эти больные относятся к группе высокого риска. Положительный эффект вызывают бета-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности. Поддерживающие дозы на амбулаторном этапе следующие:

• 1) пропранолол (анаприлин) 60-120 мг / сут,

• 2) метопролол 100-200 мг / сут,

• 3) атенолол 50-100 мг / сут.

Продолжительность лечения составляет 12-18 мес и более. В то же время нет достоверных данных о положительном влиянии бета-адреноблокаторов у больных инфарктом миокарда без Q. Не всегда целесообразно назначать их при неосложненном ИМ с Q. Итак, бета-адреноблокаторы остаются препаратами выбора при ИМ с Q и осложнениями.

Из антагонистов кальция применяют только группу дилтиазема (кардил, тилдием т.п.). В дозе 120-180 мг / сут дилтиазем снижает риск возникновения повторного ИМ в течение первых 6 мес у больных на перенесенный инфаркт миокарда без Q и сердечной недостаточности.

Основная роль в танатогенезе внезапной коронарной смерти у больных с перенесенным ИМ принадлежит роковой желудочковой аритмии. Для ее предупреждения применяют бета-адреноблокаторы или кордарон. У больных с высоким риском внезапной смерти кордарон эффективный, но вызывает много побочных реакций. Его целесообразно назначать больным с фатальной желудочковой аритмией, которым бета-адреноблокаторы противопоказаны или неэффективны. В первую очередь это лица с выраженной сердечной недостаточностью или успешно реанимированные после фибрилляции желудочков и ранее получавшие бета-адреноблокаторы.

Методика лечения амиодароном (кордароном) такова: первые 7-10 дней - по 800-600 мг / сут, следующие 7-10 дней - по 600-400 мг с постепенным переходом на ежедневный прием 200 мг (одна таблетка). При благоприятном течении аритмии делают перерыв в лечении на 1-2 дня в неделю.

В первые дни и недели острого ИМ с Q наступает ремодуляции сердца со снижением сократительной функции ЛЖ, что в конечном итоге ведет к застойной ХСН. Ведутся интенсивные поиски лекарств, которые способны предупредить или замедлить прогрессирование постинфарктный дилятации ЛЖ с его систолической дисфункцией. Как показали исследования, при применении иАПФ каптоприла (капотена) с 3-го дня ИМ с Q замедляется прогрессирование постинфарктной дилятации ЛЖ с улучшением коронарного кровотока. Каптоприл целесообразно назначать больным, если имеется инфаркт с сердечной недостаточностью при фВ <40-45%, по гипокинетическому и застойному типам кровообращения. Начальная доза составляет 6,25 или 12,5 мг 2 раза в сутки с постепенным повышением дозы до 50-75 мг / сут под контролем давления .

Продолжительность лечения не менее 3 мес, а еще лучшие результаты при лечении в течение 2-3-5 лет. Как показали международные многоцентровые исследования ( SAVE , SOLVD , CONSENSUS II, AIRE ), при длительной терапии каптоприлом сердечно-сосудистая смертность снижалась на 21%, риск развития сердечной недостаточности - на 37%, частота повторных ИМ - на 25%. По применению ИАПФ группы эналаприла (ренитек, вазотек т.п.) при остром ИМ с сердечной недостаточностью, этот вопрос подлежит дальнейшему изучению. Итак, ИАПФ короткого действия (каптоприл, капотен, Лоприл, тензиомин т.п.) с 3-го дня острого ИМ с Q и сердечной недостаточностью предупреждают прогрессирование сердечной слабости, улучшают качество жизни больных.