Информация о беременности

Прегравидарная подготовка

Прегравидарная подготовка – это комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, направленных на подготовку организма к зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка, снижению риска развития осложнений в процессе беременности и родов. Цель такой подготовки состоит в обеспечении физического здоровья родителей к моменту наступления беременности.

Рекомендовано пациентке, планирующей беременность (на прегравидарном этапе), соблюдать правила здорового образа жизни, направленного на снижение воздействия на организм вредных факторов окружающей среды, отказа от курения, приема алкоголя с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений.

Рекомендовано информировать пациентку, планирующую беременность о необходимости нормализации массы тела на прегравидарном этапе и правильной прибавке массы тела во время беременности в зависимости от исходного ИМТ с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений, о необходимости отказа от работы, связанной с воздействием рентгеновского излучения.

Рекомендовано правильное питания, в частности отказ от вегетарианства и снижения потребления кофеина. Необходимо оценить вакцинальный статус, риск заражения и последствия перенесённой инфекции с целью определения необходимости и вида вакцинации.

На прегравидарном этапе пациентке, планирующей беременность, необходимо пройти, УЗИ матки и придатков в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла.

Рекомендовано обследование у врача терапевта для выявления сопутствующих хронических заболеваний, консультацию врача-генетика при выявлении у нее и/или ее мужа/партнера факторов риска рождения ребенка с хромосомной или генной аномалией.

За 2-3 месяца до наступления беременности и на протяжении первых 12 недель беременности рекомендован пероральный прием фолиевой кислоты в дозе 400-800 мкг в день с целью снижения риска дефекта нервной трубки у плода, так же на протяжении всей беременности пероральный прием препаратов йода (калия йодида) в дозе 200 мкг в день с целью устранения йодного дефицита для профилактики нарушений нейрогенеза у плода.

Исследования во время беременности

I триместр

Физикальное обследование:

-сбор анамнеза;

-оценка риска ТЭО;

-оценка жалоб;

-общий осмотр;

-измерение роста, массы тела, ИМТ;

-измерение АД и пульса;

-пальпация молочных желез;

-гинекологический осмотр;

-определение срока беременности и родов.

Лабораторные диагностические исследования:

- исследование уровня ХГ в сыворотке крови или в моче (при отсутствии УЗИ для диагностики беременности);

- исследование уровня антител классов M, G к ВИЧ-1/2 и антигена p24 в крови + обследование партнера пациентки (однократно при 1-м визите в 1-м или 2-м триместре беременности);

- определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В в крови + обследование партнера пациентки (однократно при 1-м визите в 1-м или 2-м триместре беременности);

- определение суммарных антител классов М и G к вирусу гепатита С в крови + обследование партнера пациентки (однократно при 1-м визите в 1-м или 2-м триместре беременности);

- определение антител к бледной трепонеме в крови + обследование партнера пациентки (однократно при 1-м визите в 1-м или 2-м триместре беременности);

- определение антител классов М и G к вирусу краснухи в крови (однократно при 1-м визите в 1-м или 2-м триместре беременности);

- микроскопическое исследование влагалищных мазков, включая микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк (Neisseriagonorrhoeae), микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на трихомонады (Trichomonasvaginalis), микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на дрожжевые грибы (однократно при 1-м визите в 1-м или 2-м триместре беременности);

- определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) + определение резус-фактора партнера пациентки у резус-отрицательных пациенток (однократно при 1-м визите в 1-м или 2-м триместре беременности);

- определение антирезусных антител у резус-отрицательных женщин (при резус-отрицательной принадлежности крови партнера определение антител к антигенам системы Резус не проводится);

- проведение общего (клинического) анализа крови;

- проведение биохимического общетерапевтического анализа крови;

-определение уровня глюкозы в крови (при выявлении уровня глюкозы венозной крови натощак ≥7,0 ммоль/л);

- исследование уровня ТТГ и определение содержания антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) в крови;

- проведение общего (клинического) анализа мочи;

- проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала);

- микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева;

- скрининг 1-го триместра (исследования уровня ХГ в сыворотке крови, уровня белка А, связанного с беременностью, в крови (РАРР-А)) В 11-13 недель.

Инструментальные диагностические исследования:

- УЗИ матки и придатков (до 9⁶ недель беременности) или УЗИ плода (после 10⁰ недель беременности), при 1-м визите в 1-м триместре беременности и сроке задержки менструации ≥7 дней;

- УЗИ плода в 11-13⁶ недель (в составе скрининга 1-го триместра) + измерение пульсационного индекса (PI);

- повторное УЗИ плода при высоком риске ХА и/или пороков развития плода, ассоциированных с ХА по данным скринингового УЗИ;

- регистрация электрокардиограммы (однократно при 1-м визите в 1-м или 2-м триместре беременности);

Консультации смежных специалистов:

- консультация врача-терапевта (однократно при 1-м визите в 1-м или 2-м триместре беременности);

- консультация врача-стоматолога (однократно при 1-м визите в 1-м или 2-м триместре беременности);

- консультация врача-офтальмолога (однократно при 1-м визите в 1-м или 2-м триместре беременности);

- консультация врача-генетика (однократно при выявлении у пациентки и/или ее мужа/партнера факторов риска рождения ребенка с хромосомной или генной аномалией);

- консультация врача-кардиолога при патологических изменениях электрокардиограммы;

- консультация медицинского психолога (однократно при 1-м визите в 1-м или 2-м триместре беременности).

II триместр

Физикальное обследование:

- оценка риска ТЭО по показаниям;

- оценка жалоб;

- измерение роста, массы тела, ИМТ;

- измерение АД и пульса;

- гинекологический осмотр по показаниям;

- измерение ОЖ, ВДМ и заполнение гравидограммы при каждом визите после 20 недель;

- опрос на предмет характера шевелений плода при каждом визите после 16-20 недель (после начала ощущения шевелений плода).

Лабораторные диагностические исследования:

- проведение общего (клинического) анализа крови;

- проведение ПГТТ в 24-28 недель, если не было выявлено нарушение углеводного обмена или не проводилось обследование на ранних сроках беременности;

- проведение общего (клинического) анализа мочи;

- определение белка в моче с помощью специальных индикаторных полосок или в лабораторных условиях при каждом визите после 22 недель.

Инструментальные диагностические исследования:

- УЗИ плода в 18-20 недель (УЗ-скрининг 2-го триместра) + УЗИ шейки матки (УЗ-цервикометрия);

- ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока в 18-20 недель в группе высокого риска акушерских и перинатальных осложнений;

- аускультация плода с помощью фетального допплера или стетоскопа акушерского при каждом визите с 22 недель.

III триместр

Физикальное обследование:

- оценка риска ТЭО по показаниям;

- оценка жалоб;

- измерение роста, массы тела, ИМТ;

- измерение АД и пульса;

- гинекологический осмотр (по показаниям);

- измерение ОЖ, ВДМ и заполнение гравидограммы при каждом визите после 20 недель;

- опрос на предмет характера шевелений плода при каждом визите после 16-20 недель (после начала ощущения шевелений плода);

- определение положения и предлежащей части плода при каждом визите после 34-36 недель;

Лабораторные диагностические исследования:

- исследование уровня антител классов M, G к ВИЧ-1/2 и антигена p24 в крови + обследование партнера пациентки;

- определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В в крови + обследование партнера пациентки;

- определение суммарных антител классов М и G к вирусу гепатита С в крови + обследование партнера пациентки;

- определение антител к бледной трепонеме в крови + обследование партнера пациентки;

- определение антител классов М и G к вирусу краснухи в крови;

- определение антирезусных антител у резус-отрицательных женщин в 28 недель (при резус-отрицательной принадлежности крови партнера определение антител к антигенам системы Резус не проводится);

- проведение общего (клинического) анализа крови;

- проведение общего (клинического) анализа мочи;

- определение белка в моче с помощью специальных индикаторных полосок или в лабораторных условиях при каждом визите после 22 недель;

- бактериологическое исследование вагинального отделяемого и ректального отделяемого на стрептококк группы В (S. agalactiae) или определение ДНК стрептококка группы В (S.agalactiae) во влагалищном мазке и ректальном мазке методом ПЦР однократно в 35-37 недель.

Инструментальные диагностические исследования:

- УЗИ плода в 34-35 недель;

- повторное УЗИ плода при подозрении на неправильное положение или предлежание плода, при отсутствии ЧСС или нарушении ЧСС плода, при несоответствии размеров матки и срока беременности;

- ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока в 30-33 недели в группе высокого риска акушерских и перинатальных осложнений;

- регистрация электрокардиограммы;

- аускультация плода с помощью фетального допплера или стетоскопа акушерского;

- КТГ плода с 32 недель с кратностью 1 раз в 2 недели;

- проведение пельвиометрии.

Консультации смежных специалистов:

- консультация врача-терапевта;

- консультация врача-стоматолога;

- консультация медицинского психолога.

О ВНУТРИУТРОБНОМ РАЗВИТИИ РЕБЕНКА ПО НЕДЕЛЯМ БЕРЕМЕННОСТИ С ОПИСАНИЕМ ЕГО СПОСОБНОСТЕЙ

1-4 неделя — беременность наступает обычно на 14-й день менструального цикла, после оплодотворения яйцеклетка прикрепляется к стенке матки, происходит образование нервной системы, мозга и сердца малыша. Формируется позвоночник и мышцы. На 4 недели длина эмбриона достигает 2-3 мм, уже можно определить ножки, ручки, ушки и глаза малыша.

5-8 неделя — в этот период женщины обнаруживают, что беременны и делают подтверждающий тест. На 6 недели на УЗИ можно увидеть 5 пальцев на руке ребенка и различить его осторожные движения. Сердце его уже бьется, но с частотой превышающий в 2 раза ритм сердечных ударов мамы.

На 7-8 неделе оформляется лицо ребенка, начинает развиваться его костная система. Вес его достигает 4 граммов, рост около 3 см. В этот период беременности многих женщин начинает тошнить по утрам.

9-12 недель — малыш уже может сгибать пальчики на руках, он теперь умеет выражать свои эмоции: щурится, морщит лоб и глотает. Содержание гормонов в крови беременной в этот период резко возрастает, что сказывается на настроении и самочувствии женщины. В 11 недель малыш реагирует на шум, тепло и свет. Он чувствует прикосновение и боль. В 12 недель по результатам УЗИ врач точно может определить срок родов и оценить, нет ли отклонений в развитии малыша. Трехмесячный младенец в утробе мамы очень активен, он легко отталкивается от стенки матки, сосет большой пальчик и реагирует на внешние раздражители. Весит он уже 28 грамм, а рост у него около 6 см.

13-16 недель — у ребенка формируются половые органы, поджелудочная железа начинает вырабатывать инсулин. Его сердце уже перекачивает 24 литра крови в сутки. На голове малыша есть волосы, он умеет уже открывать рот и гримасничать. В этот период маме надо стараться контролировать свои эмоции и оставаться спокойной в любых ситуациях. Все, что она чувствует, уже передается малышу. Если ей плохо, то ребенок тоже расстраивается.

17-20 недель — это особенно волнующий период для будущей мамы, ибо на 18 −20 неделе она начинает чувствовать, как ребенок шевелится. К этому времени длина малыша достигает 21 см, вес его 200 гр. Он уже слышит шум и немного видит. В этот период следует каждый день разговаривать с малышом и петь ему песенки. Он уже слышит голос мамы и успокаивается, когда с ней все в порядке. Живот у беременной женщины на 20 недели становится заметным.

21-24 неделя — малыш в этом возрасте умеет причмокивать ртом и начинает внимательно изучать свое тело. Он трогает лицо, голову и ноги руками. Но выглядит он еще сморщенным и красным из-за отсутствия подкожной жировой прослойки. Вес малыша около 0,5 кг, рост 30 см. Ему уже не нравится, когда мама долго сидит в одном положении. Он усиленно шевелится, чтобы заставить ее подняться с места. С этого времени маме надо следить за своим рационом, хорошо питаться и больше гулять на свежем воздухе.

25-28 недель — ребенок, родившийся в этот период, имеет реальные шансы выжить. У него глаза уже открыты, есть ресницы, он сжимает и разжимает ручки. Весит он к 28 недели около 1 кг и сильно радуется, когда папа поглаживает живот мамы. Ему нравится слушать музыку и спокойную беседу родителей.

29-32 недели — теперь малыш четко различает голоса мамы и папы. Он затихает, если мама ему скажет спокойным голосом: «Сыночек (доченька), хватит на сегодня играть, давай спать». Он быстро набирает в весе и к 32 недели весит уже больше 1,5 кг при росте 40 см. У малыша кожа уже подтянутая, а под ней имеется жирок.

32-40 недель — ребенок разворачивается головой вниз и готовится к рождению. Каждую неделю он теперь набирает 200-300 грамм веса и к рождению достигает 2,5 — 4 кг. За весь период внутриутробного развития у малыша сильно подросли ногти и волосы, в его кишечнике накопились отходы жизнедеятельности. На 40 недели у многих женщин начинаются схватки, и приходит время рожать. Если этого не происходит, то это говорит о том, что малыш «засиделся» и усиленно набирает вес. По статистике, только 10% женщин дохаживают до 42-ой недели беременности, после этого срока гинекологи уже стимулируют роды.

Влияние беременности на организм женщины

Женский организм уникален, ведь только женщины способны к деторождению. Мужчины – сильный пол, обладающий многими достоинствами: крепкой мускулатурой, аналитическим умом, выносливостью. Но они не способны зачать, выносить и родить маленькое существо, частичку себя. Природой такая возможность дана только женщинам, причем сравнить ее можно разве что с чудом. Только вдумайтесь: в один прекрасный день внутри женского организма начинает развиваться будущая жизнь, она растет, питается, отдыхает, шевелится. Этот период своей жизни женщина всегда будет вспоминать с нежностью, забудутся неприятные ощущения по утрам, тянущие боли в пояснице и болезненные схватки. А вот забыть, как внутри шевелится малыш, щекоча ваше тело нежными ручками и ножками, просто невозможно!

Организм женщины предназначен для вынашивания, рождения и вскармливания ребенка. Если женщина старается в течение жизни обмануть естественные процессы, предохраняясь от беременности, природа наказывает гормональными сбоями, заболеваниями в молочной железе и детородных органах. В этот период у женщины исчезают гинекологические заболевания, связанные с гормональными нарушениями. Беременность омолаживает организм женщины, особенно это касается мамочек после 35-40 лет. «Поздние мамы» после рождения ребенка вновь ощущают себя молодыми. Это и неудивительно, за время беременности изменился гормональный фон, что положительно влияет на месячный цикл и внешний вид. Беременность и роды в зрелом возрасте восстанавливают регулярность менструаций, если с этим были проблемы.

Женщины, имеющие хотя бы одного ребёнка, живут на несколько лет дольше своих нерожавших сверстниц. Кроме того, в их организмах происходят следующие изменения:

улучшение памяти и восприятия новой информации;
поддержание высокой активности и отличной координации движений;
увеличение некоторых долей головного мозга, спровоцированное избытком гормонов;
повышение активности эндокринной системы и нормализация обмена веществ.

И это далеко не весь список положительных изменений, происходящих в организме будущей мамы при кормлении и вынашивании малыша. Польза беременности действительно для женщин очень велика.

Как видите, беременность — это прекрасное время, которым должна дорожить каждая.

О понятии нормальных родов

Роды - это процесс изгнания или извлечения из матки ребенка и последа (плацента, околоплодные оболочки, пуповина) после достижения плодом жизнеспособности. Нормальные физиологические роды протекают через естественные родовые пути. Если ребенка извлекают путем кесарева сечения или с помощью акушерских щипцов, либо с использованием других родоразрешающих операций, то такие роды являются оперативными.

Обычно своевременные роды происходят в пределах 38-42 недель акушерского срока, если считать от первого дня последней менструации. При этом средняя масса доношенного новорожденного составляет 3300±200 г, а его длина 50-55 см. Роды, которые происходят в сроки 28-37 нед. беременности и раньше, считаются преждевременными, а более 42 нед. - запоздалыми. Средняя продолжительность физиологических родов колеблется в пределах от 7 до 12 часов у первородящих, и у повторнородящих от 6 до 10 час. Роды, которые длятся 6 ч и менее, называются быстрыми, 3 ч и менее - стремительными, более 12 ч - затяжными. Такие роды являются патологическими.

Характеристики нормальных родов через естественные родовые пути

Одноплодная беременность.
Головное предлежание плода.
Полная соразмерность головки плода и таза матери.
Доношенная беременность (38-40 недель).
Координированная родовая деятельность, не требующая корригирующей терапии.

Нормальный биомеханизм родов.
Своевременное излитие околоплодных вод при раскрытии шейки матки на 6-8 см в активную фазу первого периода родов.

Отсутствие серьезных разрывов родовых путей и оперативных вмешательств в родах.

Кровопотеря в родах не должна превышать 250-400 мл.
Продолжительность родов у первородящих от 7 до 12 часов, и у повторнородящих от 6 до 10 часов.

Рождение живого и здорового ребенка без каких-либо гипоксическо-травматических или инфекционных повреждений и аномалий развития.
Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни ребенка должна соответствовать 7 баллам и более.

Этапы физиологических родов через естественные родовые пути: развитие и поддержание регулярной сократительной деятельности матки (схваток); изменение структуры шейки матки; постепенное раскрытие маточного зева до 10-12 см; продвижение ребенка по родовому каналу и его рождение; отделение плаценты и выделение последа. В родах выделяют три периода: первый - раскрытие шейки матки; второй - изгнание плода; третий - последовый.

Первый период родов - раскрытие шейки матки

Первый период родов длится от первых схваток до полного раскрытия шейки матки и является наиболее продолжительным. У первородящих он составляет от 8 до 10 часов, а у повторнородящих 6-7 часов. В первом периоде выделяют три фазы. Первая или латентная фаза первого периода родов начинается с установления регулярного ритма схваток с частотой 1-2 за 10 мин, и заканчивается сглаживанием или выраженным укорочением шейки матки и раскрытием маточного зева не менее чем на 4 см. Продолжительность латентной фазы составляет в среднем 5-6 часов. У первородящих латентная фаза всегда длиннее, чем у повторнородящих. В этот период схватки, как правило, еще малоболезненные. Как правило, какой-либо медикаментозной коррекции в латентную фазу родов не требуется. Но у женщин позднего или юного возраста при наличии, каких-либо осложняющих факторов целесообразно содействовать процессам раскрытия шейки матки и расслаблению нижнего сегмента. С этой целью возможно назначение спазмолитических препаратов.

После раскрытия шейки матки на 4 см начинается вторая или активная фаза первого периода родов, которая характеризуется интенсивной родовой деятельностью и быстрым раскрытием маточного зева от 4 до 8 см. Средняя продолжительность этой фазы почти одинакова у первородящих и повторнородящих женщин и составляет в среднем 3-4 часа. Частота схваток в активную фазу первого периода родов составляет 3-5 за 10 мин. Схватки чаще всего становятся уже болезненными. Болевые ощущения преобладают в нижней части живота. При активном поведении женщины (положение "стоя", ходьба) сократительная активность матки возрастает. В этой связи применяют медикаментозное обезболивание в сочетании со спазмолитическими препаратами. Плодный пузырь должен самостоятельно вскрываться на высоте одной из схваток при открытии шейки матки на 6-8 см. При этом изливается около 150-200 мл светлых и прозрачных околоплодных вод. Если не произошло самопроизвольного излития околоплодных вод, то при раскрытии маточного зева на 6-8 см врач должен вскрыть плодный пузырь. Одновременно с раскрытием шейки матки происходит продвижение головки плода по родовому каналу. В конце активной фазы имеет место полное или почти полное открытие маточного зева, а головка плода опускается до уровня тазового дна.

Третья фаза первого периода родов называется фазой замедления. Она начинается после раскрытия маточного зева на 8 см и продолжается до полного раскрытия шейки матки до 10-12 см. В этот период может создаваться впечатление, что родовая деятельность ослабла. Эта фаза у первородящих длится от 20 мин до 1-2 часов, а у повторнородящих может вообще отсутствовать.

В течение всего первого периода родов осуществляют постоянное наблюдение за состоянием матери и ее плода. Следят за интенсивностью и эффективностью родовой деятельности, состоянием роженицы (самочувствие, частота пульса, дыхания, артериальное давление, температура, выделения из половых путей). Регулярно выслушивают сердцебиение плода, но чаще всего осуществляют постоянный кардиомониторный контроль. При нормальном течении родов ребенок не страдает во время сокращений матки, и частота его сердцебиений значительно не меняется. В родах необходимо оценивать положение и продвижение головки по отношению к ориентирам таза. Влагалищное исследование в родах выполняют для определения вставления и продвижения головки плода, для оценки степени открытия шейки матки, для выяснения акушерской ситуации.

Обязательные влагалищные исследования выполняют в следующих ситуациях: при поступлении женщины в родильный дом; при излитии околоплодных вод; с началом родовой деятельности; при отклонениях от нормального течения родов; перед проведением обезболивания; при появлении кровянистых выделений из родовых путей. Не следует опасаться частых влагалищных исследований, гораздо важнее обеспечить полную ориентацию в оценке правильности течения родов.

Второй период родов - изгнание плода

Период изгнания плода начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка. В родах необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника. Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нормальному течению родов. Чтобы не допустить переполнения мочевого пузыря, роженице предлагают мочиться каждые 2-3 ч. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания прибегают к катетеризации. Важно своевременное опорожнение нижнего отдела кишечника (клизма перед родами и при затяжном их течении). Затруднение или отсутствие мочеиспускания является признаком патологии.

Положение роженицы в родах

Особого внимания заслуживает положение роженицы в родах. В акушерской практике наиболее популярными являются роды на спине, что удобно с точки зрения оценки характера течения родов. Однако положение роженицы на спине не является наилучшим для сократительной деятельности матки, для плода и для самой женщины. В связи с этим большинство акушеров рекомендует роженицам в первом периоде родов сидеть, ходить в течение непродолжительного времени, стоять. Вставать и ходить можно как при целых, так и излившихся водах, но при условии плотно фиксированной головки плода во входе малого таза. В ряде случаев практикуется пребывания роженицы в первом периоде родов в теплом бассейне. Если известно (по данным УЗИ) место расположение плаценты, то оптимальным является положение роженицы на том боку, где расположена спинка плода. В этом положении не снижается частота и интенсивность схваток, базальный тонус матки сохраняет нормальные значения. Кроме того, исследования показали, что в таком положении улучшается кровоснабжение матки, маточный и маточно-плацентарный кровоток. Плод всегда располагается лицом к плаценте.

Кормить роженицу в родах не рекомендуется по ряду причин: пищевой рефлекс в родах подавлен. В родах может возникнуть ситуация, при которой потребуется проведение наркоза. Последний создает опасность аспирации содержимого желудка и острого нарушения дыхания.

С момента полного открытия маточного зева начинается второй период родов, который заключается в собственно изгнании плода, и завершается рождением ребенка. Второй период является наиболее ответственным, так как головка плода должна пройти замкнутое костное кольцо таза, достаточно узкое для плода. Когда предлежащая часть плода опускается на тазовое дно, к схваткам присоединяются сокращения мышц брюшного пресса. Начинаются потуги, с помощью которых ребенок и продвигается через вульварное кольцо и происходит процесс его рождения.

С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. Как только головка прорезалась и не уходит вглубь после потуги, приступают к непосредственно к приему родов. Помощь необходима, потому что, прорезываясь, головка оказывает сильное давление на тазовое дно и возможны разрывы промежности. При акушерском пособии защищают промежность от повреждений; бережно выводят плод из родовых путей, охраняя его от неблагоприятных воздействий. При выведении головки плода необходимо сдерживать чрезмерно быстрое ее продвижение. В ряде случаев выполняют рассечение промежности для облегчения рождения ребенка, что позволяет избежать несостоятельности мышц тазового дна и опущения стенок влагалища из-за их чрезмерного растяжения в родах. Обычно рождение ребенка происходит за 8-10 потуг. Средняя продолжительность второго периода родов у первородящих составляет 30-60 мин, а у повторнородящих 15-20 мин.

В последние годы в отдельных странах Европы пропагандируют так называемые вертикальные роды. Сторонники этого метода считают, что в положении роженицы, стоя или на коленях легче растягивается промежность, ускоряется второй период родов. Однако в таком положении трудно наблюдать за состоянием промежности, предупредить ее разрывы, вывести головку. Кроме того, в полной мере не используется сила рук и ног. Что касается применения специальных кресел для приема вертикальных родов, то их можно отнести к альтернативным вариантам.

Сразу после рождения ребенка если пуповина не пережата, и он располагается ниже уровня матери, то происходит обратное "вливание" 60-80 мл крови из плаценты к плоду. В этой связи пуповину при нормальных родах и удовлетворительном состоянии новорожденного не следует пересекать, а только после прекращения пульсации сосудов. При этом пока пуповина не пересечена, ребенка нельзя поднимать выше плоскости родильного стола, иначе возникает обратный отток крови от новорожденного к плаценте. После рождения ребенка начинается третий период родов - последовый.

Третий период родов - последовый

Третий период (последовый) определяется с момента рождения ребенка до отделения плаценты и выделения последа. В последовом периоде в течение 2-3 схваток происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и изгнания последа из половых путей. У всех рожениц в последовом периоде для профилактики кровотечения внутривенно вводят препараты, способствующие сокращению матки. После родов проводят тщательное обследование ребенка и матери с целью выявления возможных родовых травм. При нормальном течении последового периода кровопотеря составляет не более 0,5 % от массы тела (в среднем 250-350 мл). Эта кровопотеря относится к физиологической, так как она не оказывает отрицательного влияния на организм женщины. После изгнания последа матка приходит в состояние длительного сокращения. При сокращении матки сдавливаются ее кровеносные сосуды, и кровотечение прекращается.

Новорожденным проводят скрининговую оценку на фенилкетонурию, гипотиреоидизм, кистозный фиброз, галактоземию. После родов сведения об особенностях родов, состоянии новорожденного, рекомендации родильного дома передаются врачу женской консультации. При необходимости мать и ее новорожденного консультируют узкие специалисты. Документация о новорожденном поступает педиатру, который в дальнейшем наблюдает за ребенком.

Следует отметить, что в ряде случаев необходима предварительная госпитализация в родильный дом для подготовки к родоразрешению. В стационаре проводят углубленное клиническое, лабораторное и инструментальное обследования для выбора сроков и метода родоразрешения. Для каждой беременной (роженицы) составляется индивидуальный план ведения родов. Пациентку знакомят с предполагаемым планом ведения родов. Получают ее согласие на предполагаемые манипуляции и операции в родах (стимуляция, амниотомия, кесарево сечение).

Кесарево сечение выполняют не по желанию женщины, так как это небезопасная операция, а только по медицинским показаниям (абсолютные или относительные). Роды в нашей стране ведут не дома, а только в акушерском стационаре под непосредственным врачебным наблюдением и контролем, так как любые роды таят в себе возможность различных осложнений для матери, плода и новорожденного. Роды ведет врач, а акушерка под наблюдением врача оказывает ручное пособие при рождении плода, проводит необходимую обработку новорожденного. Родовые пути осматривает и восстанавливает при их повреждении врач.

Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды), роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения.

Нормальные роды – это своевременные (в 37 – 41 недель беременности) роды одним плодом, начавшиеся самостоятельно, с низким риском акушерских осложнений к началу родов (при отсутствии преэклампсии, задержки роста плода, нарушения состояния плода, предлежания плаценты
и других осложнений), прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился самопроизвольно в головном предлежании, после которых пациентка и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Классификация неотложности КС.

I категория – в экстренной форме - при угрозе жизни женщины или плода (должно проводиться настолько быстро, насколько возможно, но не позднее 30 мин от постановки диагноза до оперативного родоразрешения
при нахождении пациентки в стационаре);

II категория – в неотложной форме – без явных признаков угрозы жизни, при наличии осложнений у матери или плода, которые требуют неотложного родоразрешения;

III категория – в плановой форме - время родоразрешения определяется
в соответствии с оптимальным временем родоразрешения для женщины
и плода. Плановое родоразрешение путем КС рекомендовано проводить
в 39-40 недель беременности.

Определение показаний к родоразрешению путем КС.

В плановом порядке (III категория неотложности):

· полное врастание плаценты;

· предлежание сосудов плаценты;

· при следующих предшествующих операциях на матке: два и более КС, миомэктомия (2-5 тип по классификации FIGO или неизвестное расположение миоматозного узла);

· наличие одного рубца на матке и категорическом отказе пациентки от родоразрешения через естественные родовые пути;

· при гистеротомии в анамнезе (перфорация матки, иссечение трубного угла, иссечение рудиментарного рога, корпоральное КС в анамнезе,
Т-образный или J-образный разрез);

· наличие препятствий со стороны родовых путей для рождения ребенка;

· предполагаемый крупный размер плода (≥ 4500 г);

· тазовое предлежании плода: при сроке беременности менее 32 недель в сочетании с другими показаниями к КС, рубцом на матке после КС, ножном предлежании плода, предполагаемой массе плода <2500 г или >3600 г.;

· устойчивое поперечное положение плода;

· дистоция плечиков плода в анамнезе с неблагоприятным исходом (мертворождение, тяжелая гипоксия, энцефалопатия, травма ребенка и матери (лонного сочленения);

· первичный эпизод генитального герпеса, возникший после 34-й недели беременности, или выявление клинических проявлений генитального герпеса накануне родов, т.к. в этом случае существует значительный риск вирусовыделения во время родов;

· ВИЧ инфекция при вирусной нагрузке перед родами >1000 копий/мл, неизвестной вирусной нагрузке перед родами или неприменении противовирусной терапии во время беременности и/или непроведении антиретровирусной профилактики в родах;

· наличие некоторых аномалий развития плода (гастрошизис, омфалоцеле, крестцово-копчиковая тератома больших размеров);

· наличие соматических заболеваний, требующих исключения потуг (декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, осложненная миопия, трансплантированная почка);

В неотложном порядке (II категория неотложности):

· преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности и наличии показаний к плановому КС;

· преэклампсия тяжелой степени, HELLP синдром при беременности и в родах (при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути);

· некорригируемые нарушения сократительной деятельности матки (слабость родовой деятельности, дискоординация родовой деятельности, дистоция шейки матки), не сопровождающиеся дистрессом плода;

· отсутствие эффекта от родовозбуждения окситоцином;

· хориоамнионит и неготовность естественных родовых путей к родам;

· дистресс-синдром плода, сопровождающийся сомнительным типом КТГ, прогрессирующий, несмотря на проведенную терапию, или нарушение кровотока в артерии пуповины по данным допплерографии;

В экстренном порядке (I категория неотложности):

· любой вариант предлежания плаценты с кровотечением;

· прогрессирующая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

· угрожающий, начавшийся или свершившийся разрыв матки;

· дистресс-синдром плода, сопровождающийся признаками прогрессирующего метаболического ацидоза по данным КТГ или уровня лактата;

· клинически узкий таз;

· выпадение петель пуповины или ручки плода при головном предлежании;

· приступ эклампсии в родах;

· агония или внезапная смерть женщины при наличии живого плода (при наличии возможности).

Показания к кесареву сечению

Классификация неотложности КС.

I категория – в экстренной форме - при угрозе жизни женщины или плода (должно проводиться настолько быстро, насколько возможно, но не позднее 30 мин от постановки диагноза до оперативного родоразрешения при нахождении пациентки в стационаре);

Определение показаний к родоразрешению путем КС.

В плановом порядке (III категория неотложности):

· полное врастание плаценты;

· предлежание сосудов плаценты;

· наличие препятствий со стороны родовых путей для рождения ребенка;

· предполагаемый крупный размер плода (≥ 4500 г);

· устойчивое поперечное положение плода;

В неотложном порядке (II категория неотложности):

· преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности и наличии показаний к плановому КС;

· отсутствие эффекта от родовозбуждения окситоцином;

· хориоамнионит и неготовность естественных родовых путей к родам;

В экстренном порядке (I категория неотложности):

· любой вариант предлежания плаценты с кровотечением;

· прогрессирующая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

· угрожающий, начавшийся или свершившийся разрыв матки;

· клинически узкий таз;

· выпадение петель пуповины или ручки плода при головном предлежании;

· приступ эклампсии в родах;

· агония или внезапная смерть женщины при наличии живого плода (при наличии возможности).

Клинические симптомы, требующие незамедлительного обращения к врачу

В случае болей, дискомфорта, появлении кровяных выделений при половых контактах, а также при появлении зуда, жжения во влагалище и белей необходимо прекратить половые контакты и обратиться к врачу. Также Вы должны обратиться к врачу при появлении следующих жалоб:

рвота > 5 раз в сутки
потеря массы тела> 3 кг за 1-1,5 недели
повышение артериального давления> 120/80 мм рт. ст.
проблемы со зрением, такие как размытие или мигание перед глазами
сильная головная боль
боль внизу живота любого характера (ноющая, схваткообразная, колющая и др.)
эпигастральная боль (в области желудка)
отек лица, рук или ног
появление кровянистых или обильных жидких выделений из половых путей
лихорадка более 37,5
отсутствие или изменение шевелений плода на протяжении более 12 часов (после 20 недель беременности).

Избегание факторов риска для профилактики осложнений во время беременности

Необходима нормализация массы тела на прегравидарном этапе и правильной прибавке массы тела во время беременности в зависимости от исходного ИМТ с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений. Как избыточная, так и недостаточная прибавка массы тела во время беременности ассоциирована с акушерскими и перинатальными осложнениями. Беременные пациентки с ожирением (ИМТ≥30 кг/м²) составляют группу высокого риска перинатальных осложнений: выкидыша, ГСД, гипертензивных расстройств, ПР, оперативного родоразрешения, антенатальной и интранатальной гибели плода, ТЭО. Беременные с ИМТ≤18,5 кг/м² составляют группу высокого риска ЗРП.

Необходимо отказаться от работы, связанной с длительным стоянием или с излишней физической нагрузкой, работы в ночное время и работы, вызывающей усталость, связанной с воздействием рентгеновского излучения, с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений. Данные виды работ ассоциированы с повышенным риском ПР, гипертензии, ПЭ и ЗРП.

Беременной пациентке полезны регулярные умеренные физические нагрузки (20-30 минут в день). Физические упражнения, не сопряженные с избыточной физической нагрузкой или возможной травматизацией женщины, не увеличивают риск ПР и нарушения развития детей.

Необходимо избегать физических упражнений, которые могут привести к травме живота, падениям, стрессу (например, контактные виды спорта, такие как борьба, виды спорта с ракеткой и мячом, подводные погружения).

Беременной пациентке, планирующей длительный авиаперелет, необходимо соблюдать меры профилактики ТЭО, такие как ходьба по салону самолета, обильное питье, исключение алкоголя и кофеина, и ношение компрессионного трикотажа на время полета.

Необходимо знать о правильном использовании ремня безопасности в автомобиле, так как это снижает риск потери плода в случае аварий в 2-3 раза. Правильное использование ремня безопасности у беременной женщины заключается в использовании трехточечного ремня, где первый ремень протягивается под животом по бедрам, второй ремень – через плечи, третий ремень – над животом между молочными железами.

Беременная пациентка должна быть информирована о правилах здорового образа жизни, направленного на снижение воздействия на организм вредных факторов окружающей среды (поллютантов). Выявлен повышенный риск невынашивания беременности, ПР, гестационной артериальной гипертензии и других осложнений беременности вследствие воздействия поллютантов, содержащихся в атмосферном воздухе, воде и продуктах питания (например, тяжелых металлов – мышьяка, свинца, и др. органических соединений – бисфенола А, и др.).

Беременной пациентке необходимо отказаться от курения. Курение во время беременности ассоциировано с такими осложнениями как ЗРП, ПР, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), гипотиреоз у матери, преждевременное излитие околоплодных вод, низкая масса тела при рождении, перинатальная смертность и эктопическая беременность. Дети, рожденные от курящих матерей, имеют повышенный риск заболеваемости бронхиальной астмой, кишечными коликами и ожирением.

Также необходимо отказаться от приема алкоголя. Несмотря на отсутствие высоко доказательных данных негативного влияния малых доз алкоголя на акушерские и перинатальные осложнения, накоплено достаточное количество наблюдений о негативном влиянии алкоголя на течение беременности вне зависимости от принимаемой дозы алкоголя, например, алкогольный синдром плода и задержка психомоторного развития.

Беременной пациентке необходимо соблюдать рекомендации правильного питания, в частности, по отказу от вегетарианства и снижению потребления кофеина. Вегетарианство во время беременности увеличивает риск ЗРП. Большое количество кофеина (более 300 мг/сутки) увеличивает риск прерывания беременности и рождения маловесных детей.

Необходимо отказаться от потребления рыбы, богатой метилртутью, снизить потребление пищи, богатой витамином А (например, говяжьей, куриной, утиной печени и продуктов из нее) и потребление пищи с достаточной калорийностью и содержанием белка, витаминов и минеральных веществ. Большое потребление рыбы, богатой метилртутью (например, тунец, акула, рыба-меч, макрель) может вызвать нарушение развития плода. Здоровое питание во время беременности характеризуется достаточной калорийностью и содержанием белка, витаминов и минеральных веществ, получаемых в результате употребления в пищу разнообразных продуктов, включая зеленые и оранжевые овощи, мясо, рыбу, бобовые, орехи, фрукты и продукты из цельного зерна. Также необходимо избегать потребления непастеризованного молока, созревших мягких сыров, паштета и плохо термически обработанных мяса и яиц, так как эти продукты являются источниками листериоза и сальмонеллеза. Самыми частыми инфекциями, передающимися с пищей, являются листериоз и сальмонеллез.

Прием витаминов и лекарственных препаратов во время беременности

Назначение витаминов и микроэлементов:

- фолиевая кислота назначается в дозе 400-800 мкг в день пациентке, планирующей беременность, за 2-3 месяца до наступления беременности и на протяжении первых 12 недель беременности с целью снижения риска дефекта нервной трубки у плода).

- препараты йода (калия йодида) в дозе 200 мкг в день назначаются пациентке, планирующей беременность, за 2-3 месяца до наступления беременности и на протяжении всей беременности с целью устранения йодного дефицита для профилактики нарушений нейрогенеза у плода.

- колекальциферол назначается в дозе 500-1000 МЕ в день беременной пациентке группы высокого риска гиповитаминоза на протяжении всей беременности с целью профилактики дефицита витамина D для снижения риска акушерских осложнений. К группе высокого риска гиповитаминоза витамина D относятся женщины: с темной кожей, витилиго, имеющие ограничения пребывания на солнце, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, с недостаточным питанием, ожирением, анемией, диабетом.

- омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (АТХ -Омега-3 триглицериды, включая другие эфиры и кислоты) не назначаются рутинно. Данные препараты могут быть назначены беременной пациентке группы риска ПР
и ЗРП, например, курящей беременной пациентке, так как это снижает риск спонтанных ПР и рождения маловесных детей.

- препараты железа не назначаются рутинно беременной пациентке при нормальном уровне гемоглобина. При этом пациенткам группы риска развития латентного железодефицита и железодефицитной анемии
(у которых невозможно устранить причину развития железодефицитного состояния, соблюдающим вегетарианскую или веганскую диету) рекомендовано назначать профилактические дозы лекарственных препаратов железа, пациенткам с железодефицитной анемией. Лечебные дозы препарата назначаются лечащим врачом.

- ретинол (витамин А) не назначается рутинно беременной пациентке. Прием витамина А не снижает риск материнской, перинатальной и неонатальной смертности, мертворождений, рождения детей с низкой массой тела. Прием больших доз витамина А (>10 000 МЕ) может оказывать тератогенный эффект.

- витамин Е не назначается рутинно беременной пациентке. Прием витамина Е не снижает риск таких акушерских и перинатальных осложнений, как ПЭ, ПР, ЗРП, антенатальная гибель плода и неонатальная смерть.

- аскорбиновая кислота (витамин С) не назначается рутинно беременной пациентке. Рутинный прием аскорбиновой кислоты не снижает риск таких акушерских и перинатальных осложнений, как ПЭ, ПР, ЗРП, антенатальная гибель плода и неонатальная смерть.

Все лекарственные средства назначаются беременным пациенткам врачом, согласно соответствующим клиническим рекомендациям.

Вакцинация во время беременности

В сезон гриппа рекомендована вакцинация вакцинами для профилактики гриппа беременным пациенткам во 2-м-3-м триместре беременности (в группе повышенного риска – начиная с 1-го триместра беременности). Во время беременности используются вакцины для профилактики гриппа (трёх-четырехвалентные инактивированные вакцины, не содержащими консервантов).

Беременным пациенткам противопоказана вакцинация вакцинами для профилактики вирусных инфекций, содержащими аттенуированные штаммы (против кори, краснухи, эпидемического паротита, ветряной оспы и др.). Вакцинировать не привитую и не болевшую ранее беременную пациентку от желтой лихорадки допускается только при предстоящем переезде в эндемичную зону или по эпидемическим показаниям. Беременным пациенткам допустима вакцинация инактивированными вакцинами, генно-инженерными вакцинами или анатоксинами (вакцинами для профилактики бактериальных инфекций) в случае высокого риска инфицирования.

Вакцинировать беременную пациентку от полиомиелита, гепатита А и В, менингококковой и пневмококковой инфекции следует при предстоящем переезде в эндемичную зону в качестве постконтактной специфической профилактики и при высоком риске заражения при условии отсутствия вакцинации в период прегравидарной подготовки. При проведении вакцинации против вирусного гепатита В используются вакцины, не содержащие консерванты.

Лечебно-профилактическая иммунизация вакциной для профилактики бешенства может проводиться беременной женщине при угрозе заражения бешенством в результате контакта и укуса больными бешенством животными, животными с подозрением на заболевание бешенством, дикими или неизвестными животными.

Вакцинировать беременную пациентку от столбняка следует при высоком риске инфицирования и при отсутствии вакцинации на прегравидарном этапе.

Вакцинировать беременную пациентку от дифтерии и коклюша следует при высоком риске инфицирования и при отсутствии вакцинации на прегравидарном этапе. Используют вакцины для профилактики дифтерии (с уменьшенным содержанием антигена), коклюша (с уменьшенным содержанием антигена, бесклеточной) и столбняка, адсорбированная, что дополнительно способствует выработке сывороточных противококлюшных антител у женщины с последующей трансплацентарной передачей и профилактике коклюша у младенцев. Возможно проводить вакцинацию беременных против коклюша во 2-м или 3-м триместрах, но не позднее 15 дней до даты родов с целью профилактики коклюшной инфекции.

Не рекомендовано искусственное прерывание беременности при непреднамеренном введении вирусных вакцин, содержащих аттенуированные штаммы (вакцины против кори, краснухи, эпидемического паротита, ветряной оспы, гриппа и др.) в связи с тем, что риск последствий прерывания беременности значительно выше вероятности развития неблагоприятных явлений после вакцинации.

Правильное питание и поведение во время беременности

Вы должны четко соблюдать все рекомендации врача, своевременно проходить плановое обследование, соблюдать рекомендации по правильному образу жизни во время беременности, а именно:

-избегать работы, связанной с длительным стоянием или с излишней физической нагрузкой, работы в ночное время и работы, вызывающей усталость;

-избегать физических упражнений, которые могут привести к травме живота, падениям, стрессу: занятий контактными видами спорта, различных видов борьбы, видов спорта с ракеткой и мячом, подводного погружения;

-быть достаточно физически активной, ходить, делать физическую зарядку для беременных в течение 20-30 минут в день (при отсутствии жалоб и противопоказаний);

-при путешествии в самолете, особенно на дальние расстояния, надевать компрессионный трикотаж на время всего полета, ходить по салону, получать обильное питье, исключить алкоголь и кофеин;

-при путешествии в автомобиле использовать специальный трехточечный ремень безопасности;

-сообщить врачу о планируемой поездке в тропические страны для проведения своевременной вакцинации;

-правильно и регулярно питаться: потреблять пищу достаточной калорийности с оптимальным содержанием белка, витаминов и минеральных веществ, с обязательным включением в рацион овощей, мяса, рыбы, бобовых, орехов, фруктов и продуктов из цельного зерна;

-избегать использования пластиковых бутылок и посуды, особенно при термической обработке в ней пищи и жидкости, из-за содержащегося в ней токсикантабисфенола А;

-ограничить потребление рыбы, богатой метилртутью (например, тунец, акула, рыба-меч, макрель);

-снизить потребление пищи, богатой витамином А (говяжьей, куриной, утиной печени и продуктов из нее);

-ограничить потребление кофеина до менее чем 300 мг/сутки (1,5 чашки эспрессо по 200 мл или 2 чашки капучино/лате/американо по 250 мл, или 3 чашки растворимого кофе по 250 мл);

-избегать употребления в пищу непастеризованного молока, созревших мягких сыров, паштетов;

-если Вы курите, постараться бросить курить или снизить число выкуриваемых в день сигарет;

-избегать приема алкоголя во время беременности, особенно в первые 3 месяца;

Немаловажным для беременной женщины является ее эмоциональный фон. На всем протяжении беременности Вам нужно избегать стрессовых ситуаций и эмоциональных переживаний.

Начиная со второй половины беременности, Вам рекомендуется посещать « Школу материнства», где будут даны ответы на возникающие во время беременности вопросы.