Психоэмоциональные нарушения
24 августа 2018 г.
Депрессивные расстройства
Распространенность невротических расстройств в европейской и североамериканской популяции достигает 10-20%. Существенный вклад в этот показатель вносят депрессивные расстройства. На протяжении жизни депрессией страдают 7-12% мужчин и 20-25% женщин (Kay, 2000). Одним из самых распространенных невротических состояний является депрессия. Депрессия – это психическое расстройство, характеризующееся депрессивной триадой: снижением настроения, утратой способности переживать радость (ангедония), нарушениями мышления (негативные суждения, пессимистический взгляд на происходящее и т. д.) и двигательной заторможенностью. Депрессией страдает 10% населения в возрасте старше 40 лет, из них 2/3 – женщины. Среди лиц старше 65 лет она встречается в три раза чаще. Риск депрессий наиболее высок у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: среди больных ИБС их частота составляет в среднем 20%, среди госпитализированных пациентов – более 30%. В острый период инфаркта миокарда (ИМ) симптомы депрессии наблюдаются у 65% больных, в течение 18-24 месяцев после перенесенного ИМ – у каждого четвертого. Около 5% пациентов, которые обращаются за медицинской помощью, страдают депрессией, 15% лиц с депрессией совершают попытку суицида. Каждый восьмой человек в популяции хотя бы раз в жизни нуждается в лечении антидепрессантами.
Депрессивное расстройство начинается с того, что у человека пропадают вкус к жизни, способность испытывать удовольствие, возникает чувство печали и отчаяния, невозможность действовать, иногда бывают суицидальные мысли. Человек чувствует себя раздраженным, одиноким, усталым, ничтожным, никому не нужным, в любой момент может расплакаться без всякой причины. Мир кажется серым и пустым, а собственная жизнь – несчастной, снижается самооценка. Часто первыми признаками депрессии, еще до осознания больным своего состояния, являются нарушения сна – трудности засыпания, сопровождаемые тяжелыми мыслями, короткий, чуткий сон, ранние пробуждения (в 3-4 часа утра) и сонливость в дневное время. Также нарушаются и пищевые привычки – человек начинает много есть либо, напротив, утрачивает аппетит.
В настоящее время проблему депрессии можно рассматривать как общемедицинскую, чему способствует высокая коморбидность депрессии со многими соматическими заболеваниями, в особенности с сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми патологиями (Whooley, 2006). В последнее время была установлена связь между депрессивными расстройствами и факторами кардиоваскулярного риска. Kinder et al. (2004) проанализировали данные третьего исследования NHANES (National Health and Nutritional Examination Survey, 1988-1994), которое включало 3186 мужчин и 3003 женщины в возрасте 17-39 лет. Оказалось, что у женщин с «большой» депрессией в анамнезе вероятность выявления метаболического синдрома была вдвое выше, чем среди участниц с неотягощенным по депрессии анамнезом. Среди женщин депрессия часто сочеталась с повышением артериального давления (АД) и гипертриглицеридемией, а также с тенденцией к снижению концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности и увеличению окружности талии. Атеросклеротическое поражение общей сонной артерии более выражено и быстрее прогрессирует у пессимистически настроенных женщин (Matthews, 2004). Вероятными механизмами связи депрессии и факторов сердечно-сосудистого риска считают нарушения вегетативной нервной системы, гипоталамо-гипофизарно-адреналовой регуляции, повышение уровней маркеров воспаления и гемостаза, а также склонность к нездоровому образу жизни (курение, несбалансированное питание). Инсулинорезистентность также способствует уменьшению серотонинергической активности в центральной нервной системе, что приводит к развитию депрессивных нарушений (Pirkola et al., 2005). Анализ частоты депрессивных расстройств в популяции лиц с тремя факторами сердечно-сосудистого риска показал наличие депрессии у 61,5%, что достоверно выше, чем в общей популяции (Skilton et al., 2007). Одним из основных патологических процессов при депрессивных расстройствах является дисбаланс вегетативной нервной системы с активацией симпатического отдела. У пациентов с депрессией повышены уровень внутриклеточного свободного кальция, гиперпродукция тромбоцитарного фактора IV и b-тромбоглобулина, что способствует более активной агрегации тромбоцитов (Оздоева, 2003). У лиц с депрессией нарушена эндотелиальная функция, что отражается на регуляции сосудистого тонуса, чувствительности к норадреналину и ацетилхолину, склонности к гемокоагуляции (Омельяненко, 2002). Патофизиологические изменения в организме при депрессивном расстройстве приводят к тому, что уныние и пессимизм увеличивают общую смертность на 19% (Бобрышев, 2012).
Важным механизмом патогенетической связи депрессии и кардиоваскулярной патологии является хронически повышенный уровень кортизола и норадреналина.
В цереброспинальной жидкости пациентов с депрессией повышено содержание кортикотропин-рилизинг фактора, вырабатываемого в гипоталамусе, который стимулирует освобождение адренокортикотропного гормона в передней доле гипофиза, что приводит к стимуляции высвобождения глюкокортикоидов (кортизол) из коры и катехоламинов (норадреналин) из мозгового слоя надпочечников (Васюк, Лебедев, 2007). Такая гуморальная реакция сопровождается повышением сосудистого тонуса, увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС), повышенной агрегацией тромбоцитов. У больных, перенесших ИМ, такие изменения могут значительно влиять на прогноз.
Наряду с повышением сердечно-сосудистого риска, депрессия ассоциируется и с когнитивным снижением, что особенно актуально у больных пожилого и старческого возраста. Депрессия ассоциируется с общей заторможенностью пожилого человека, и ее проявления могут скрываться за признаками когнитивного снижения, усугубляя их.
С.А. Маляров приводит данные о том, что у 2025% больных с патологическими изменениями коронарных сосудов, подтвержденными данными коронарографии, определялись признаки депрессии, достаточные для диагностики аффективного расстройства. Это может указывать на роль депрессии в прогрессировании атеросклероза. Следует учитывать, что вегетативное расстройство (симпатоадреналовая активация, повышение ЧСС, агрегации тромбоцитов) на фоне депрессии у таких пациентов может быть пусковым фактором для острого коронарного синдрома. В исследовании R.M. Carney (1987) показано, что сопутствующая депрессия была независимым предиктором кардиальных событий в течение года после проведенной коронарографии.
Депрессия не только ассоциируется с более высоким уровнем кардиоваскулярного риска (большей частотой и выраженностью факторов риска), но также имеет высокую коморбидность с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Показано, что у 17-27% пациентов с ИБС, проходящих процедуру коронарной ангиографии, выявляются депрессии, а у больных в постинфарктный период они обнаруживаются в 16-45% случаев. Депрессия, развивающаяся непосредственно после ИМ, в 3,5 раза повышает риск смертельного исхода заболевания (Гарганеева, 2008). При гипертонической болезни частота депрессии составляет 30%. Риск инсульта у лиц пожилого возраста с АГ и выраженными симптомами депрессии в 2,32,7 раза выше, чем у таковых с АГ без депрессии. Еще в 1967 г. небольшое исследование показало, что у мужчин с фатальными последствиями острого коронарного синдрома были указания на перенесенную за 6 месяцев до этого сильную психотравмирующую ситуацию (недавняя утрата близкого человека) (Rees, Lutkins, 1967). Ситуация стресса является связующим звеном между психической реакцией и нейрогуморальной регуляцией в организме. Психоэмоциональный стресс представляет собой совокупность психологических, физиологических и поведенческих реакций человека, при которой осуществляется активация симпатоадреналовой системы (Murphy, 1994).
